La calcolosi renale è una malattia che ha sempre afflitto ed affligge l’umanità intera. Descritta e curata soprattutto come calcolosi vescicale fin dal IV secolo A.C. l’efficacia della terapia idropinica nella cura del mal della pietra era ben nota a grandi personalità del passato; papa Bonifacio VIII e Michelangelo  furono spesso  ospiti delle   fonti  di  Fiuggi.Nel mondo occidentale prevale la calcolosi renale, nel terzo mondo prevale la calcolosi vescicale. In Italia la prevalenza media è di  17,2 casi per mille abitanti (Nord Italia  11,7 casi per mille abitanti, Sud  e  Isole  22 casi per mille abitanti).La  prevalenza è leggermente maggiore nel sesso maschile (18/16 casi per mille). La fascia di età  più colpita  è la sesta decade. L’importanza della dieta, soprattutto per quanto riguarda l’abbondante  introito di proteine animali, spiega l’aumento della calcolosi renale nel mondo occidentale. Una dieta ricca di proteine animali, determinando acidificazione delle urine  per la maggiore eliminazione di acido urico, urea e calcio, accresce il pericolo di formazione di calcoli, soprattutto se ad essa si associa uno stile di vita  sedentaria, un clima caldo e soleggiato che, favorendo la formazione di vit. D, predispone all’ipercalciuria, noto fattore litogeno. Dall’altro lato, un apporto proteico prevalentemente vegetale e condizioni igieniche scadenti, possono favorire la calcolosi vescicale da  calcoli di fosfato ammonio-magnesiaco ( struvite), conosciuti anche come calcoli da infezione. Altra causa che spiega l’aumento di incidenza della calcolosi è ovviamente l’allungamento della vita media. La calcolosi  urinaria è una malattia altamente recidivante;a distanza di 5 anni  dal primo episodio, il 50% dei pazienti va incontro a recidiva. La nefrolitiasi si dice ricorrente quando determina  la formazione di un calcolo ogni anno o di   3 calcoli negli ultimi 2 anni. Esiste una predisposizione ereditaria; il 30-40% di pazienti ha anamnesi familiare positiva,consuma  prevalentemente proteine animali, spesso è affetto da ipertensione arteriosa  e nel 13% dei casi  da obesità. I calcoli sono composti nel 70-85% dei casi da  ossalato di calcio e fosfato di calcio , che può presentarsi in forma pura o mista ad ossalato. Nel  4-10%  i calcoli sono costituiti da fosfato  ammonio-magnesiaco o  struvite. Nel 3-2% dei casi i calcoli sono costituiti  da acido urico  puro o misto a calcio. Nell’1-2% dei casi i calcoli sono costituiti da  cistina. I calcoli di ossalato dicalcio hanno dimensioni che vanno da un seme di canapa ad una mora, hanno un colore che varia dal rossobruno al brunomiele, consistenza molto dura e si depositano in strie concentriche che presentano scarse irregolarità. I calcoli di fosfato di calcio sono formati da apatite, idrossiapatite, carbonatoapatite, rari in forma pura per lo più si presentano in forma mista; hanno superficie liscia, colore giallobruno, scarsa consistenza, deposizione in strie concentriche molto regolari. I calcoli di struvite sono formati da fosfato ammoniomagnesiaco, sono detti anche calcoli da infezione, hanno un formazione dendritica, sono di colore grigiogiallastro. I calcoli di acido urico sono rotondeggianti, a superficie liscia, a struttura regolare, di colore vario,friabili. I calcoli di cistina hanno superficie liscia, lucente, colore sul giallo, consistenza molle. 

Patogenesi

La formazione di un calcolo è la risultante di una serie di complessi fenomeni fisico/chimici  chedeterminano il passaggio di alcuni composti  dell’urina da una fase di soluzione  liquida ad una fase solida cristallina. Condizione essenziale per la formazione dei calcoli è la SOVRASATURAZIONEdi un determinato soluto presente nell’urina : calcio, ossalato, fosforo, acido urico, cistina. 

La ipercalciuria  può indurre o contribuire alla formazione di un calcolo mediante 2 meccanismi:

• aumento della saturazione del calciossalato e del calciofosfato,
• riduzione dell’attività inibitrice dei processi di cristallizzazione dei sali di calcio mediante un legame con inibitori caricati negativamente e loro conseguente inattivazione.

La iperossaluria è per lo più conseguenza di una aumentato assorbimento intestinale di ossalato in condizioni di:

• Enterite regionale
• Morbo Celiaco
• Resezioni o bypass ileali
• Eccessivo apporto alimentare
• Dieta strettamente ipocalcica

Il calcio nell’intestino si lega infatti all’ossalato, formando dei complessi insolubili che vengono eli-minati con le feci  determinando così minore assorbimento di ossalati. 

La iperuricuria è dovuta ad un elevato apporto di purine; in ambiente acido quando aumenta la  quota di acido urico dissociata, si può avere la formazione di cristalli, la calcolosi di acido urico puòessere secondaria a:

• Gotta, leucemia, e linfomi con iperuricemia.
• Farmaci (uricosurici, citolitici, salicilati, etc.).
• Disidratazione
• Ph basso.

 La ipercistinuria è la manifestazione clinica di una malattia metabolica ereditaria a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata dall’alterazione del trasporto  della cistina , per cui questo aminoacido essendo già poco solubile ai  comuni valori di Ph urinario, precipita nettamente in ambiente acido. Nella formazione di un calcolo, anche se la sovrasaturazione del soluto è il fattore più importante, altri fattori concorrono:

• Presenza e concentrazione di fattori inibitori.
• PH urinario.
• Stasi  urinaria.
• Infezioni.

Bisogna sottolineare che una ridotta attività inibitoria da sola non porta a formazione di calcolo se non esiste concomitante sovrasaturazione, è molto importante il reciproco rapporto tra  concentrazione dei soluti e concentrazione degli inibitori. I principali inibitori della cristallizzazione sono.

• Pirofosfato
• Citrato
• Magnesio
• Zinco
• Fluoro
• Fosfocitrato
• Mucopolisaccaridi acidi.
• Frammenti  poliribonucleotidici.
• Piccole molecole ed anioni a basso peso molecolare.

Il legame del soluto in forma ionica con il citrato o con il magnesio, abbassa la saturazione del soluto e, per conseguenza, ostacola la formazione del calcolo. Le condizioni che comportano uno stato di acidosi  sono le principali cause di ipocitraturia:

• Diarrea cronica.
• Ipokaliemia.
• Esercizio fisico.
• Diete iperproteiche.
• Acidosi tubulare distale.
• Calcolosi calcica idiomatica.

Per i calcoli di fosfato di calcio il 77% di attività inibitoria è legata a citrato, pirofosfato, magnesio. Per i calcoli di ossalato di calcio la maggior parte dell’attività inibitoria risiede nelle macromolecole urinarie, principalmente mucopolisaccaridi.Nell’iperparatiroidismo è stata documentata una ridotta escrezione di pirofosfato. Nell’iperossaluria enterica , nella calcolosi calcica idiopatica il citrato, il pirofosfato ed il magnesio sono spesso ridotti.

Nei pazienti con acidosi tubulare distale  si riscontrano  spesso  bassi  valori di citrato.

Il  PH urinario è importante perchè interferisce nel regolare il passaggio dalla forma ionica del soluto alla forma complessa (legame con citrato, magnesio, etc.). Secondo alcuni  Autori  il Ph urinario può indirizzare verso il tipo di calcolo:

• Un Ph a digiuno inferiore a 5 può far pensare ad un calcolo di acido urico.
• Un Ph superiore a 7 può indirizzare verso le infezioni urinarie e ad un calcolo di fosfati.
• Ph intermedi possono orientare verso i calcoli da ossalati.

La stasi urinaria con la conseguenza delle infezioni concomitanti, facilita la formazione di calcoli di struvite. Le infezioni  da germi produttori di ureasi portano ad  alcalinizzazione delle urine e formazione di calcoli di struvite. 

FASI DELLA LITOGENESI

Nella formazione di un calcolo molto importante è la conoscenza del prodotto di solubilità di determinati ioni nell’urina. Si definisce prodotto di solubilità quella concentrazione di ioni  al punto di equilibrio. Si parla di soluzione sottosatura o stabile quando il prodotto degli ioni in soluzione è inferiore al prodotto di solubilità. In essa non si formano spontaneamente cristalli, se si aggiungono ioni in crescente quantità la  sovrasaturazione  porterà ad una precipitazione spontanea detta nucleazione omogenea. Il prodotto di concentrazione al cui livello inizia la nucleazione omogenea  viene definito prodotto di formazione, al di sopra di esso c’è la zona sovrasatura. Tra il prodotto di solubilità ed il  prodotto di formazione, esiste una zona labile detta zona metastabile, in questa zona se si aggiungono cristalli preformati si ha la crescita cristallina ed una nucleazione detta omogenea, se si aggiungono cristalli di altra natura si ha una nucleazione eterogenea o epitattica (calcoli misti e calcoli su corpi estranei). Il primo nucleo di aggregazione è costituito da 100 molecole e si chiama lattice di cristallo. La prima fase della formazione di un calcolo spesso avviene nel tubulo collettore, dove l’urina viene concentrata. Nel tubulo collettore i cristalli , unendosi fra di loro e alla matrice proteica, formano l’embrione del calcolo che si va a fermare nella papilla renale (Placche di Randall). Tali placche si staccano poi dalla papilla per scivolare nei calici e nella pelvi, dove si ingrandiscono ulteriormente. 

TERAPIA IDROPINICA

La terapia della calcolosi delle vie urinarie, nonostante i progressi compiuti  dai mezzi diagnostici che permettono una diagnosi più tempestiva, nonostante le apparecchiature e le manovre chepermettono la rimozione  dei calcoli , si avvale molto della terapia medica etiopatogenetica, diete-tica ed idropinica. Dopo la frantumazione con litotritore o dopo la rimozione per via chirurgica o endoscopica, il problema della calcolosi  non è risolto per la presenza delle frequenti complicanze e recidive, che inesorabilmente portano a deterioramento della funzione renale e riduzione della capacità lavorativa. Un trattamento razionale che si avvale dell’eventuale medicamento utile dal punto di vista patogenetico, dello stile di vita corretto, di una dieta appropriata  e di una costanteosservanza della terapia idropinica, riduce nell’80% dei casi, le recidive e le infezioni.Quando siamo in presenza di una calcolosi delle vie urinarie il primo problema da analizzare è verificare se esistono impellenti necessità di rimozione del calcolo. La terapia chirurgica, insieme alla litotrissia , è indicata nelle emergenze, in presenza di un grosso calcolo ostruente, in associazione a stenosi o restringimenti  intrinseci o estrinseci delle vie urinarie sottostanti. E’ inoltre  indicata in presenza di un calcolo ostruente in rene unico o con altro rene funzionalmente escluso. E’ consigliata in presenza di infezioni croniche recidivanti. Le manovre endoscopiche e la litotrissia mediante litotritore, trovano la loro principale indicazione nella rimozione di calcoli medio-grandi in pazienti  con assenza di infezioni sovrapposte e senza malformazioni o restringimenti delle vie urinarie.In presenza di  infezioni conviene praticare prima cicli di antibioticoterapia mirata, in caso contrario si rischia la disseminazione dei germi e l’aggravamento di una preesistente pielonefrite. In presenza di calcoli piccoli  o per eliminare frammenti di calcoli in pazienti con vie urinarie libere è utilissima la terapia idropinica. La terapia medica deve mirare a correggere le alterazioni metaboliche che possono essere presenti da sole o in associazione. Deve mirare a correggere il Ph delle urine.Deve combattere con antibiotici mirati le infezioni sovrapposte o alla base della calcolosi stessa. Naturalmente è importante uno stile di vita  corretto dal punto di vista igienico ed  una adeguata attività fisica in un clima non molto soleggiato ed asciutto, soprattutto in presenza di scarsa introduzione di liquidi od in presenza di immobilizzazioni prolungate (fratture ossee). Dal punto di vista della dieta è importante una dieta che tenga presente la diatesi o la composizione del calcolo. Esistono diete per ogni tipo di calcolo. Fondamentale, soprattutto nella calcolosi calcica, è una dieta con 800 mg/die di calcio con scarso contenuto di ossalato, scarso contenuto di proteine animali,  ricca di liquidi e di potassio. La terapia idropinica porta, dopo un rapido assorbimento intestinale, ad aumento del volume plasmatico, conseguente abbassamento della osmolarità plasmatica, diminuzione della produzione di ormone ADH, eliminazione di acqua in eccesso rispetto a quella introdotta. Dopo una prima fase di diuresi precoce (30-90 m.), segue una  fase di diuresi ritardata (4-6 ore ) dovuta all’aumentata escrezione di sodio e acqua conseguente alla diminuzione dellaproduzione di aldostertone, provocata dalla  ipervolemia. 

La  terapia idropinica agisce mediante:

• Aumento della diuresi con conseguente abbassamento della saturazione dei soluti,
• Innalzamento del rapporto diuresi/concentrazione dei soluti, innalzamento del Ph dovuto anche  all’aumentata sodiuria,
• Attività antilitogena
• Attività litoerosiva
• Attività litoespulsiva
• Attività antinfiammatoria

 Le indicazioni principali sono.

• Cura della calcolosi in atto
• Prevenzione della formazione di calcoli in soggetti a rischio.
• Prevenzione delle recidive in soggetti che hanno subito una rimozione di calcolo od una litotrissia con litotritore.

 Coadiuvante  nella cura della batteriuria e delle infezioni delle vie urinarie e dei loro esiti.Agisce :

• Riducendo la saturazione dei soluti
• Facendo virare il Ph nel senso desiderato
• Aumentando la peristalsi ureterale
• Eseguendo una azione di lavaggio che porta via batteri, corpi estranei e microcalcoli

 Naturalmente è molto importante la scelta dell’acqua. Mentre nel passato  le acque minerali erano vendute solo in farmacia o venivano bevute  presso le stazioni idrotermali ben conosciute per le caratteristiche e per gli effetti terapeutici delle proprie acque, sotto l’attenta prescrizione e sorveglianza del medico specialista, oggi  tali acque vengono acquistate  ai supermercati sotto la spinta del tam tam pubblicitario. E’ facile intuire i rischi che si corrono, per cui spesso, per evitare il disagio di bere l’acqua di rubinetto , ricca di cloro o altri disinfettanti aggiunti  per garantire la salute del cittadino, si  può andare incontro a pericoli ben più seri, sia per la quantità di acqua minerale ingerita, sia per i costituenti salini  della stessa, spesso nocivi per una determinata patologia. Occorre innanzitutto conoscere gli elementi contenuti nella singola acqua , che nonsempre sono indicati sull’etichetta, pur essendo pericolosi a determinate concentrazioni (arsenico, manganese, fluoro, piombo, nitrati, etc.); occorre leggere attentamente l’ etichetta , valutando il residuo secco  a 180°C., il Ph, il contenuto in sodio, calcio, fluoruri, nitrati, solfati, etc. La diuresi viene stimolata soprattutto dalle acque a basso contenuto di sali, cioè a basso residuo fisso; altrettanto importante è il Ph, in quanto più è alto , meglio corregge l’acidità delle urine; naturalmente la quantità di acqua da ingerire ed i cicli in un anno devono  essere stabiliti dal medico specialista. Le acque bicarbonato-alcalino sono indicate per  urine a Ph bassi, che favoriscono in presenza di sovrasaturazione, la formazione di calcoli di acido urico e di cistina; tali acque, correggendo il PH in senso alcalino, evitano  o ritardano  l’accrescimento  di calcoli  e  possono  sciogliere i cristalli ed i microcalcoli già formati. Le acque bicarbonato alcaline, solfate, solfatocalciche, sono indicate quando vi sono dismetabolismi associati; nella  calcolosi da  struvite (fosfato di ammonio), tipica delle infezioni e dell’acidosi tubulare, sono controindicate le acque ricche di bicarbonato ed indicate essenzialmente le acque oligominerali  , soprattutto se clorurosodiche . Nella calcolosi di ossalato di calcio sono indicate acque oligominerali , ricche di magnesio  e con  contenuto di calcio adeguato. La somministrazione  dei vari tipi di acque dovrebbe avvenire nella quantità non inferiore a 2 litri al giorno , a temperatura ambiente, dei quali almeno 800 ml. al mattino , suddivisi in quantità di 250 ml. , ad intervalli di circa 15 minuti, tra le 8 e le 10, preferibilmente a digiuno, il tutto per periodi di 2 o 3 settimane , ripetuti durante l’anno, anche per un tempo indefinito. E’ buona regola non iniziare la cura con colica in atto o molto recente. Bisogna evitare la somministrazione di acque a pazienti con calcoli molto grandi o che comunque, per presenza di stenosi delle vie sottostanti non possono essere eliminati. E’ indispensabile la collaborazione del paziente che va preparato ed educato nei minimi particolari. 

Esistono varie controindicazioni alla terapia idropinica, le principali sono:

• Insufficienza renale acuta o cronica, soprattutto se in presenza di oliguria
• Scompenso cardiaco
• Nefropatie con sindrome nefrosica ed edemi
• Ipertensione mediograve
• Cirrosi epatica

 Da quanto esposto si evince che la terapia idropinica unitamente ad una appropriata terapia dietetica ed a uno stile di vita corretto, può apportare indubbi vantaggi nella terapia della calcolosi delle vie urinarie, soprattutto nell’evitare le recidive e nel correggere la  patogenesi  del tipo di calcolo, ma  la scelta del tipo di acqua e della quantità da ingerire, va affidata ad un esperto, in quanto l’abuso di acque minerali soprattutto se il contenuto qualitativo e quantitativo dei sali  è dannoso per la patologia che si vuol trattare, può arrecare seri danni alla salute. 

Dott.Giovanni Sparano 

(da Bollettino dell’Ordine dei Madici – Chirurghi ed Odontoiatri della Provincia di Campobasso)